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复核 09-24 术区强化并补齐连续影像比较
请同屏比较 06-02、07-20、09-24 原始影像，测量术区强化灶，并逐项追踪 7 月近大脑镰结节；结合症状、激素及放疗剂量分布确定复查安排。
为什么：肿胀与血肿较 6 月改善，但术区强化仍需鉴别术后改变与复发。检查在放疗后 21 天，单次报告不能确诊复发或假性进展。
患者家属整理 · 病例资料核对于 2026-09-25
病情分析与请求（证据审计版）
报告事实、文献背景和病例推断分层呈现；所有待确认项按是否会改变诊断或治疗排序。
患者家属整理 · 供主诊团队与多学科会诊参考 · 非医疗机构文件
13 岁女童 · H3/IDH 野生型高级别胶质瘤工作诊断 · 甲基化检测已完成，分型仍未明确
打印日期 2026-09-30 · 正文上标编号对应文末参考文献，文献条目附原文网址
这不是已经完成的最终分子诊断
天坛此前会诊用语为“考虑”；2026-09-16 芯片现已报告“不能明确典型分类”。目前是检测已完成，分型仍未明确。保留高级别胶质瘤的工作诊断，由神经病理整合复核，不把这一结果当作检测失败、排除儿童型 HGG 或确认新亚型的证明。[28]
一、结论摘要：先解决会改变分型与管理的问题
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复核已完成但未明确分类的甲基化结果
索取分类器/版本、候选类型、分数/阈值、肿瘤含量、质控及完整 CNV 图，先由神经病理团队复核现有数据。
为什么：09-16 报告为“不能明确典型分类”；检测已完成，分型仍未明确，不默认重新取材。
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胚系 TP53 独立确认、遗传咨询与监测
用独立样本确认并制定本人监测、亲属级联检测及长期治疗暴露记录。
为什么：这是当前最直接改变终身管理的分子结果。
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补齐 GTR 书面记录并固定随访基线
当前记录主刀团队口头确认 GTR；请补充手术记录/术者签字摘要或影像科补充判读，并确认“多切 0.5 mm”的单位与解剖参照。2026-06-02 MRI 作为后续纵向比较基线。
为什么：口头结论是有价值的临床背景，但尚不可追溯；6 月 2 日 MRI 可作随访基线，却未量化残余增强体积。
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核实特纳综合征并合并长期随访
索取核型报告（是否嵌合）与诊断依据；由内分泌科牵头，把心脏、听力、肝功能及青春期/生长管理与放疗晚期效应、胚系 TP53 监测合并规划。
为什么：出院记录新列出、此前归档材料未见的诊断；它独立改变长期随访内容，且听力与内分泌评估需要放疗计划中的耳蜗和下丘脑–垂体剂量。
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先补齐已完成检测的元数据，再按缺口补测
向原实验室索取 MGMT 方法/CpG/阈值和 20 基因 RNA panel 可报告范围；Rb 只按具体试验复核，更广 RNA 只补 panel 外明确缺口。
为什么：MGMT 和靶向 RNA 已经做过；先把阴性结果的方法边界讲清，可避免无目的重复取材。
组织管理原则
甲基化芯片已完成；先补齐分类输出、质控及原始数据，复分析是否可行由承检实验室判断。只有明确复核/补测问题后再评估材料，不默认因未明确分类而重新切片。
2026-09-24 · 最新 MRI：肿胀改善，术区强化仍待鉴别
检查 2026-09-24，报告 2026-09-25；对比 2026-06-02，距 09-03 放疗结束 21 天。 查看脱敏报告及 PDF
报告中的改善
术区周围脑组织肿胀较 06-02 明显减轻，积气吸收；右额部硬膜下/外血肿及左额顶部头皮积液已吸收，原右侧乳突异常信号现片未见；中线结构居中。这些改善不等同于肿瘤缓解。
仍需核实的强化
原文“术区边缘小斑片状明显强化影”，意见为“术后改变所致与肿瘤术后复发相鉴别”。这不是复发确诊，也不足以确认假性进展。约 4 mm 是邻近脑膜厚度，不能当作肿瘤结节直径。
本次未给强化灶尺寸/体积、灌注参数或对 07-20 近大脑镰结节的逐项比较。需携三次原始影像同屏定位与测量，结合症状、激素和放疗剂量分布，由神经影像/主诊团队确认随访安排；目前不能给出缓解、稳定或进展类别。
另见双侧上颌窦炎伴粘膜下囊肿，按鼻窦症状由临床评估，不据此解释颅内强化。原报告“DWI局部见”残句保留在归档页，待出具科室澄清。
2026-09-16 · 甲基化报告更新
北京天坛 DNA 甲基化芯片；约 930,000 个 CpG 位点，报告注明“中国人群数据库比对”。 查看脱敏报告转录
- 甲基化分类 · 原文
- 不能明确典型分类
- 没有候选类型、分数或质控指标，不能确定未分类的原因；不自行指定 NOS/NEC。
- MGMT 启动子 · 原文
- 非甲基化
- 与 6 月阴性结果定性方向相符；位点、算法和阈值待补，不能单独决定儿童 HGG 的 TMZ/CCNU 取舍。
- 拷贝数分析 · 原文
- 染色体9呈扩增趋势，染色体5、12、13呈缺失趋势
- 仅为染色体定性趋势，没有精确拷贝数、区段坐标或完整图谱。
本例比较：9 号增益及 5/13 号缺失趋势与 NGS 部分区段方向相符，但不是精确数值的独立确认。12 号需特别核对：NGS 同时记录 12p 增益、多个 12q 缺失区段及 CDK4 局灶 CN 35.2。芯片的总体缺失趋势不能否定局灶扩增；也不能据报告日期推断治疗后的变化。
下一步：索取分类器名称/版本、候选类型及校准分数/阈值、肿瘤含量与 DNA/芯片质控、完整 CNV 图和可复核原始数据。由神经病理结合 HE、IHC、DNA/RNA 结果决定复分析或有明确问题的补测；报告未说明所用分类器，不能直接套用其他平台阈值。[28]
二、诊断与切除范围
2.1 已经成立的事实
- 13 岁女童，右侧额顶颞叶巨大囊实性占位，2026-05-28 手术；放疗 31 次与同步替莫唑胺于 2026-09-03 完成（出院记录）。
- 出院记录的初步诊断与出院诊断均列“特纳综合征”；核型、是否嵌合及诊断依据未载，不代填。
- 病理支持弥漫性高级别胶质瘤；H3K27M、IDH1 R132H、BRAF V600E 阴性（G34 的 IHC 为 H3.3 G34W 克隆阴性，G34R/V 由 NGS 中 H3-3A p.G35 未检出排除），天坛按 WHO 4 级工作诊断并建议甲基化检测。
- H3K27me3 的三条记录性质各异（家属材料记录 2026-08-31 核实）：珠海自染自读“部分可疑缺失”；中肿归档报告转录原单位结果“部分+”（中肿曾用出借白片独立复染，但自染明细未归档）；天坛未新染色，对借阅染色片独立复阅为“阴性（内对照+）”。需要整合复核并向中肿索取自染明细，而不是选一个结果倒推机制。
- 2026-09-01 珠海补充报告仅新增 IHC：Rb“部分可疑缺失”；未给肿瘤核染色比例、强度、分布或内部对照，不能改写成明确保留或完全缺失。
- 2026-06-19 肿瘤组织 DNA + RNA Mini panel： c.782+1G>A，肿瘤 VAF 96.6%（1209X）；镜下肿瘤含量 70%； 启动子阴性（未检出启动子超甲基化）；MSS；20 基因靶向 RNA 检测质控合格、融合未检出。
- 2026-07-09 肿瘤-血液 NGS： CN 35.2；胚系 c.782+1G>A；TMB 0.64 Muts/Mb、MSS；CNV 负荷 26.95%。
| 机构 / 日期 | H3K27me3 原文 | 解释边界 |
|---|---|---|
| 珠海市区域病理诊断中心 2026-07-22自染自读 | H3K27Me3(部分可疑缺失) 珠海自染（蜡块 A1、A4）并自行判读 | IHC 结果需结合内部对照、取材区域、形态和最终甲基化分类；H3K27me3 丢失本身不定义某一实体。 |
| 中山大学肿瘤医院 2026-07-13转录原单位 | H3K27Me3(部分+) 转录自「原单位免疫组化结果」；中肿曾用家属出借白片独立复染，但自染明细未在归档报告中出现 | IHC 结果需结合内部对照、取材区域、形态和最终甲基化分类；H3K27me3 丢失本身不定义某一实体。 |
| 北京天坛医院 2026-08-05复阅借片 | H3K27me3 -（内对照+） 复阅借片（未新染色，白片原样退回）；内对照阳性描述的是被复阅切片的染色质量 | IHC 结果需结合内部对照、取材区域、形态和最终甲基化分类；H3K27me3 丢失本身不定义某一实体。 |
2.2 当前工作记录为 GTR；书面依据仍待补
当前按“主刀团队口头确认（家属记录，2026-09-02）：全切除（GTR）；另称‘多切了 0.5 mm’”记录。它是有价值的术者判断，但尚无手术记录、签字摘要或影像科书面 GTR 分级；“0.5 mm”的单位和相对何种解剖边界也未说明，因此不能把口头信息伪装成报告原文。术后第 5 天 MRI 写“原占位现未明确见显示”，可作为后续随访的纵向比较基线；不过它不在常用的术后 24–72 小时时窗，且未给残余增强体积，所以该影像报告本身不单独证明 GTR。固定、碎片化和取材后的 7×6×3 cm 标本同样不用于量化切除范围。
中线移位从术前 14 mm 缓解到术后第 8 天 7 mm；07-20 报告“中线无移位”，09-24 报告“中线结构居中”（图中以 0 mm 表示定性描述）。这说明占位效应改善，不用于判定微小残余肿瘤或疗效类别。
三、分子结果逐层解释
下列每一项都按“报告直接结果 → 可以解释到哪里 → 仍不能回答什么”书写。点击基因名可打开完整分子档案。
| 比较项 | 2026-06-19 Mini panel | 2026-07-09 肿瘤-血液 panel |
|---|---|---|
| 样本/范围 | FFPE 肿瘤单样本；26 基因 DNA + 20 基因 RNA + MGMT/MSI | 肿瘤 + 血液对照；4 基因核心检测 + 附赠广 panel/CNV/TMB |
| 关键阳性/直接结果 | TP53 肿瘤 VAF 96.6%；MGMT 启动子阴性（未检出启动子超甲基化）；MSS | TP53 血液 46.03% / 肿瘤 92.36%；CDK4 CN 35.2；TMB/CNV 全景 |
| 融合/CNV | 在 20 基因 RNA panel 及有限 DNA CNV 范围内未检出；RNA 质控合格 | CDK4 高水平扩增及多个染色体区段改变；插入片段 140 bp 限制部分结构变异灵敏度 |
| 不能回答 | 不能单独确认胚系来源；不排除 panel 外/新伙伴融合；不是全基因组甲基化分类 | 高肿瘤 VAF 不单独证明 TP53 双等位失活；CNV 不替代蛋白/功能检测 |
两份报告是互补检测，不应用一个“未检出”覆盖另一份的结果
6 月 panel 的 CNV/融合阴性只在其列明基因、方法和阈值内成立；CDK4 不在该 DNA 基因表内，因此与 7 月报告的 CDK4 高扩增不构成直接矛盾。
染色体拷贝数图谱
以正常二倍体（2n）为中轴，向右为扩增、向左为缺失。报告的 CNV 负荷为 26.95%；这是算法给出的受影响基因组比例，不能单独等同于已验证的“染色体不稳定”功能表型。 数据来源：NGS 报告 3.3.1 / 3.7.1.2 节
点击下方基因名称可查看对应的 DNA、RNA、染色质或蛋白质结构层级图示。
扩增 gain 缺失 loss 2n 基线
| 区段 | 相对 2n | 拷贝数 |
|---|---|---|
| chr9q | 3.29 | |
| 9p21.1-p24.2 | 3.09 | |
| · · · · | ||
| chr10p | 3.07 | |
| 7p21.1-p22.2 | 2.59 | |
| chr12p | 2.46 | |
| 6p11.1-p22.1 | 1.43 | |
| · · · · · | ||
| 6q13-q22.1 | 0.99 | |
| · · · | ||
| 12q11-q13.2 | 0.95 | |
| chr13q | 0.94 | |
| · | ||
| 6q23.1-q25.1 | 0.91 | |
| chr5q | 0.91 | |
| 15q11.2-q21.3 | 0.89 | |
| · · · · · | ||
| 10q23.32-q26.3 | 0.89 | |
| · · · | ||
| 12q21.1-q24.33 | 0.89 | |
| · · · | ||
| chr8p | 0.84 | |
0.72n3.3
35.2局灶高水平扩增；相对于二倍体基线 2，估算值约高 17.6 倍。这不是 35.2%，也不代表每个肿瘤细胞精确有 35.2 个拷贝。为保持其余区段可读性，未按比例绘入。
3.1 扩增与 不是一个检测问题
直接结果：CDK4 CN 35.2；整条 chr13q CN 0.94 且包含 RB1；报告未检出 RB1 点突变；2026-09-01 Rb IHC 为“部分可疑缺失”。
可解释：CDK4 高水平扩增支持 CDK4–RB 通路受驱动的可能；新增 IHC 提供了蛋白层线索。不能解释：“部分可疑缺失”没有比例、强度、分布或内部对照，既不能归为明确保留，也不能归为完全缺失，更不能自动决定试验资格。若具体试验需要，应先由中心复阅原片并按方案标准判定；即使确认保留，也只是必要条件之一。
查看支持与反对证据3.2 ：已报告启动子阴性，但仍不是 TMZ 单一开关
直接结果：6 月 19 日报告判定 MGMT 启动子甲基化阴性（未检出超甲基化）；9 月 16 日芯片报告“非甲基化”，定性方向相符，取材是否同一蜡块/区域未载。7 月 9 日报告另有 10q23.32–q26.3 CN 0.89，列表包含 MGMT；这是另一层 DNA 剂量结果。
解释边界：阴性/非甲基化结果不支持“甲基化介导的更高 TMZ 敏感性”，但儿童 HGG 的预测证据有限，不能由此单独得出“TMZ 一定无效”或决定 TMZ/CCNU 取舍。两份报告均需补齐 MGMT 方法/算法、CpG 位点和阈值；不默认重复取材，也不以 MGMT IHC 替代。
查看儿童与成人证据差异3.3 ：胚系结果明确，肿瘤第二击仍需模型复核
直接结果：6 月肿瘤单样本 panel 以 VAF 96.6%（1209X）检出 TP53 c.782+1G>A，镜下肿瘤含量 70%；7 月肿瘤-血液 panel 中血液 VAF 46.03%、肿瘤 VAF 92.36%，报告判定胚系致病，该次肿瘤含量估计 40%。ClinVar 当前对该变异也为致病、多提交者无冲突。
解释边界：两套 panel 重复检出提高了肿瘤变异的技术可重复性，但 6 月检测无正常对照，不是第二次胚系确认。两个肿瘤 VAF 都高于各自镜下含量下简单完全 LOH 模型的上限；这说明纯度、倍体、克隆性或校正尺度中至少一项不符合简单模型。“84.7–91.7%”只是先假定完全 LOH 后由 7 月 VAF 反解的条件值，不能反向证明 LOH。正式判定需原实验室说明 CN 输出尺度，并用倍体、17p/TP53 等位基因特异模型复核，不能只凭 VAF 写成“已证实双等位失活”。最直接的临床动作是独立样本确认、遗传咨询、长期监测（Toronto 式方案）和家系检测；WEE1/ATR 仍只是试验假说。
打开纯度/VAF 推算演示3.4 / ：CNV 不等于“抗原呈递已断”
直接结果：15q11.2–q21.3 CN 0.89 包含 B2M；6p11.1–p22.1 CN 1.43 包含多个 HLA 基因；TMB 0.64、MSS。
更正：广泛单拷贝下降不能证明 B2M/HLA 蛋白或表面 MHC-I 功能丢失，也不能推导 NK 或 CAR-T 更敏感。常规 PD-1 单药优先级低主要基于低 TMB/MSS 和儿童 HGG 临床试验结果，而不是把 CNV 当作四条“绝对否定证据”。
3.5 / ：标记、机制和适应证分开
天坛 H3K27me3 阴性且内对照阳性是可信的 IHC 观察，但该标记丢失并不特异。EZHIP 是候选机制之一，本例没有检测结果且肿瘤位于大脑半球。不能由此打开 dordaviprone/ONC201 路径：FDA 适应证要求既往治疗后进展的 H3 K27M 突变弥漫性中线胶质瘤，本例 H3K27M 阴性且部位不匹配。
3.6 已完成靶向 ；阴性不覆盖 panel 之外
6 月 19 日已对 FFPE 肿瘤 RNA 完成 20 基因靶向测序：有效 reads 27.953M、RNA 总量 4164 ng，总体质控合格，融合未检出。因此“归档中没有 RNA 检测”不再成立。但该 panel 只覆盖列明的 ALK、BRAF、EGFR、FGFR1/2/3、FOXR2、MET、MN1、MYB/MYBL1、NTRK1/2/3、RAF1、RELA、RET、YAP1、ZFTA 等；不排除 panel 外基因、新伙伴、低表达转录本或 FFPE 相关假阴性。若甲基化分型或具体试验提出明确缺口，再选更广 RNA 测序或正交验证；7 月 DNA panel 的 140 bp 插入片段限制仍需单独保留。
比较 DNA、RNA、IHC 与甲基化能力四、治疗证据分层
下表不是处方，而是防止“机制合理”被写成“临床有效”。任何试验资格、招募状态和可及性都需在具体中心实时确认。
当前治疗框架
手术已完成；放疗 TOMO CTV1 55.8Gy/1.8Gy/31f、CTV2 50.22Gy/1.62Gy/31f，2026-07-23 至 2026-09-03 完成，同步替莫唑胺 80 mg qd（出院记录；家属记录 2026-07-24 至 2026-09-03 每日服用，共 42 天）；家属记录，2026-09-28 确认首轮服药完成：2026-09-22 已开始维持期 TMZ，首日 180 mg 已服，计划服 5 天、停 23 天，共 12 个周期，后续实际服药待记录。
MGMT 启动子报告阴性不是儿童 HGG 中单一停药开关。本页不替代主诊方案；仍需放疗总结中的靶区定义、危及器官剂量与实际执行次数，出院诊断所列转氨酶升高、脑水肿等的分级与处理，以及维持期用药记录。
优先试验方向
CDK4 高水平扩增相关的 CDK4/6 通路试验。
生物学依据强，但 Rb“部分可疑缺失”尚不能归为明确保留或完全缺失；儿童 MATCH 单药结果也不支持把扩增或 RB 表达视为疗效保证。按具体试验中心标准预筛。
复发时研究方向
B7-H3 CAR-T 等局部细胞治疗研究。
早期数据主要支持可行性；本例表达未知、目前非复发场景。先找具体试验，再决定是否检测 B7-H3。
当前低优先级
常规 PD-1/CTLA-4 单药、dordaviprone、PARP/HRD、WEE1/ATR 试验外使用。
分别受低 TMB/MSS 与阴性儿童试验、标签不匹配、单拷贝 CNV 不等于 HRD、TP53 预测标志物未验证等限制。
只能个体化讨论
TTFields。
成人 GBM 有随机证据；儿童型 HGG 目前主要是极小 I 期安全性资料，不能称为已证实有效或“最佳风险收益”。
中国超说明书路径的边界
《医师法》第 29 条在特定条件下提供路径，但需无有效/更优方案、循证依据、知情同意和机构管理；抗肿瘤药还涉及医院级别、授权医师、药事与支付流程。法律路径不等于个案一定获批、可获得或可报销。
五、影像随访与预后：避免虚假精确
5.1 假性进展是鉴别诊断，不是“不要改变治疗”的固定指令
07-20 MRI 实际在 07-23 放疗开始前，报告记录近大脑镰强化结节及术区低灌注；09-24 报告仅对比 06-02，仍要求鉴别术后改变与复发，未给本次灌注参数，也未逐项描述该结节。7 月低灌注不能证明 9 月强化灶仍低灌注；未提及结节也不能认为它已消失。
09-24 距放疗结束 21 天（3 周），治疗相关改变/假性进展属于需要考虑的鉴别，时间接近本身不能确诊。成人 RANO 2.0 对放疗后 12 周内的可疑进展强调确认，但不能直接套作本例儿童的判定规则；本例应由团队按儿童 RAPNO 综合 MRI、神经功能、激素及连续检查。06-02 保留为术后比较基线，09-24 能否作为放疗后参考检查由团队确认。 RAPNO 儿童 HGG 建议；成人 RANO 2.0。
治疗后早期增强加重需同时考虑治疗相关改变、真实进展、感染/缺血等。临床稳定且结果不确定时，团队可能选择短间隔复查；若神经功能恶化、激素需求增加或占位效应明显，应立即升级评估。PWI/DSC、波谱或 PET 都是辅助，不能单独裁决。
5.2 队列数字不能拼成个人倒计时
半球儿童型 IDH-WT / H3-WT HGG 单队列（n=35）
原始研究中位总生存 27.6 个月
限制：回顾性、样本小、分子亚群异质；不是本例预测
pedHGG-RTK2 新队列（RTK2A/RTK2B）
原始研究整体中位 16.0 个月；RTK2A 21.2、RTK2B 9.7 个月
限制：显示旧资料中单一“RTK2 44 个月”不能代表内部异质性；本例亚型未知
儿童 HGG 切除范围荟萃分析（37 项研究，n=1,387）
原始研究更大切除范围与更好生存相关
限制：主要为观察性数据；本例为术者口头确认 GTR、书面依据待补，关联不能转成个人数字
这些资料共同说明异质性很大、切除范围与结局相关，但都不能支持“本例一定按月/按年计算”或给出个人五年生存率。当前工作记录为术者口头确认 GTR，仍应补齐书面依据；再结合甲基化分型和治疗反应，由团队做分层沟通。
六、给主诊团队的问题
- 109-24 的术区小斑片强化与 06-02、07-20 是否为同一部位？7 月近大脑镰结节本次如何变化？能否补充尺寸、放疗照射野对应关系及本次灌注参数（如已做）？
- 209-16“不能明确典型分类”的候选类型、分数、分类器版本及质控是什么？能否用现有原始数据复分析，整合诊断应如何表述？
- 3能否把主刀团队口头确认的 GTR 写入手术记录、出院/门诊病历或签字摘要，并说明判断依据？“多切 0.5 mm”的单位和解剖参照是什么？
- 4胚系 是否已用独立样本确认？遗传门诊、本人监测和家属级联检测如何安排？
- 5两家实验室能否补充 6 月 阴性与 9 月非甲基化所用的方法/算法、CpG 位点、阈值和样本质量？本中心会如何使用这两份结果？
- 6能否提供芯片完整 CNV 图和取材蜡块信息，与 NGS 的 12p 增益、12q 缺失及 局灶扩增逐段对照？
- 7如果筛选 /6 相关试验，中心如何判定现有 Rb“部分可疑缺失”？需要复阅原片还是重新染色？
- 8已完成的 20 基因 RNA panel 对当前鉴别是否足够？如果甲基化分类或试验提出 panel 外融合/剪接缺口，应用何种方法补齐？
- 9请先做蜡块/切片盘点：完成分型、必要诊断复核和潜在试验预筛各需多少组织？
- 1009-24 能否作为放疗后参考检查？下次 MRI 的日期和标准序列是什么，临床恶化或激素需求增加时如何提前评估？原文“DWI局部见”残句需如何澄清？
- 11能否提供放疗治疗总结与计划报告（CTV1/CTV2 定义、危及器官剂量/DVH、实际执行次数）？出院诊断中的转氨酶升高、脑水肿等何时出现、如何处理？
- 12特纳综合征的核型与诊断依据是什么？内分泌、心脏、听力和肝功能随访由谁牵头，如何与放疗晚期效应及 LFS 监测合并？
资料边界
- 本页由患者家属整理，不是病理报告、MDT 结论或医疗建议。
- 患者相关事实只来自仓库归档报告；无法确认的信息明确标为未知。
- 外部文献于 2026-08-30 系统复核，MGMT/RNA 主题于 2026-09-04、甲基化结果解释于 2026-09-16 增量核对；试验招募状态必须实时重新核验。
- 详细的旧说法、更正理由与来源保留在 分析审计页。