中山大学附属第五医院

出院记录

基本信息

脱敏说明：原件中的姓名、住院号和床号已移除；原件年龄记至月龄，此处与其他报告一致只保留岁数（入院情况原文同样处理）。原件共 2 页，照片仅存本地私有目录。

入院情况（原文）

患者女，13岁，因胶质瘤术后1月余，入院放疗。专科情况：右侧头部可见术后疤痕，愈合可；双侧瞳孔等大正圆，直径 3mm，对光反射正常。四肢关节活动度正常，下肢无水肿，四肢肌力正常，四肢肌张力正常。浅反射正常、Babinski征阴性，Kernig征阴性。未引出病理反射。辅助检查结果：2026年5月26日至珠海市人民医院就诊，颅脑MRI示：右侧额顶颞叶脑表面囊实性占位，考虑多形性黄色星形细胞瘤（间变型），请结合临床。2026-5-28珠海市人民医院行“脑病损切除术”，术后病理：（右额顶病损）考虑胶质瘤，部分细胞呈梭形、上皮样、多核巨细胞样。部分细胞丰富、异形明显、核分裂像多见，并见微血管增生及栅栏状坏死，需要鉴别多形性黄色星形细胞瘤、儿童型弥漫性高级别胶质瘤、星形细胞瘤与少突胶质细胞瘤等肿瘤，由于形态及免疫组化结果均不典型，建议加做分子检测进一步明确肿瘤类型及肿瘤分级 -免疫组化结果(蜡块A1、A4):Ki-67(热点区约40%+)，GFAP(部分+)，CD34(-)。BRAF V600(-)。S100(弥漫+),Oligo2(弥漫+),Syn(+)，Vimentin(+),ATRX(+，未缺失),NeuN(-) P53(突变型模式-)，IDHI(-)，H3.3G34W(-)，H3K27M(-)，H3K27Me3(部分可疑缺失)，H3K36M(-)。2026-07-02 中山大学肿瘤防治中心会诊珠海市人民医院病理切片：(右额顶病损)镜下:病变仍考虑高级别神经上皮肿瘤可能性大，因患者年轻且本院分子检测结果欠典型，建议外院加行甲基化聚类分析检测后再补充报告。

初步诊断（原文）

1. 脑胶质瘤（术后（高级别））
2. 特纳综合征

诊疗经过（原文）

完善检查：2026-07-17血常规五分类:淋巴细胞计数4.49*10^9/L↑，红细胞压积35.7%↓，平均红细胞体积79.8fL↓，红细胞体积分布宽度CV14.9%↑，血小板计数525*10^9/L↑，血小板压积0.414%↑，平均血小板体积7.9fL↓；患者放疗计划经科室放疗计划MDT专家讨论审核通过，TOMO CTV1 55.8Gy/1.8Gy/31f，CTV2 50.22Gy/1.62Gy/31f，2026.7.23开始放疗，并同期口服替莫唑胺胶囊80mg qd化疗，2026.9.3放疗完成。

出院诊断（原文）

1. 恶性肿瘤放射治疗
2. 化学治疗
3. 脑胶质瘤（术后 弥漫性儿童型高级别胶质瘤，H3和IDH野生型，WHO4级）
4. 特纳综合征
5. 转氨酶升高
6. 脑水肿
7. 窦性心动过速
8. 低钾血症

出院情况（原文）

精神、食欲、睡眠可。双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射正常。四肢关节活动度正常，下肢无水肿，四肢肌力正常，四肢肌张力正常。浅反射正常、Babinski征阴性，Kernig征阴性。未引出病理反射。

出院医嘱（原文）

1. 注意休息，加强营养，避免感染；
2. 出院后每周复查血常规，肝肾功能；
3. 3周后门诊复诊调整化疗方案，1月后返院复查。2年内每隔3月复查。不适我科门诊随诊；
4. 每周一全天文津明医生门诊(挂号:肿瘤中心-放射肿瘤科,门诊3楼73号诊室)。

• 上级医师签名： 文津明（手写签名）
• 住院医师签名： 有手写签名（字迹不作转录）

归档说明（非报告原文）

• 这是放射肿瘤科出具、上级医师与住院医师签名的病历文书，作为放疗起止、技术、剂量/分割和同步替莫唑胺的书面来源，取代 2026-08-31 家属治疗记录；两者的起止日期一致。
• 两个靶区均为 31 次（55.8 ÷ 1.8 = 31；50.22 ÷ 1.62 = 31）。07-23 与 09-03 均为周四，其间恰为 31 个工作日，截至 08-28 为 27 个，与家属记录的“08-28 时 27/31 次”相符。原文只写“2026.9.3放疗完成”，未写实际执行次数或有无中断，此处不据推算代填。
• 原文未载：CTV1/CTV2 的定义、GTV/PTV 及外扩、危及器官剂量或 DVH、替莫唑胺按体表面积的剂量与实际服药天数、激素及脱水药使用，以及出院诊断第 5–8 项的发生日期、分级和处理。这些需要放疗科的治疗总结与计划报告，不能代填。
• 出院时间（09-03 08:40）与放疗完成日为同一天；原文未载最后一次治疗的时刻。
• “特纳综合征”在初步诊断和出院诊断中均列出；原文未载核型或诊断依据。
• 入院情况中的影像、病理和免疫组化内容是对外院报告的转引，以原报告为准；“BRAF V600”“IDHI”“P53(突变型模式-)”等写法按本记录原样保留。2026-07-02 对应中肿会诊报告的收到日期。诊疗经过所列 07-17 血常规七项与已归档的 2026-07-17 检验报告一致。